1. Tôi bị bệnh dài ngày và muốn được hưởng chế độ ốm đau. Vậy điều kiện và hồ sơ hưởng chế độ ốm trong trường hợp của tôi như thế nào?
Trả lời: Theo quy định tại Mục 1 Chương II của Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH và Điều 4 của Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019 thì điều kiện, hồ sơ để hưởng chế độ ốm đau dài ngày như sau:
Điều kiện hưởng chế độ ốm đau:
- Người lao động (sau đây gọi tắt là “NLĐ”) tham gia BHXH bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
- Bệnh được xác nhận nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày (xem file đính kèm).
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:
Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm kiểm tra và nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi doanh nghiệp đặt trụ sở chính. Hồ sơ gồm có:
- Bản sao giấy ra viện của người lao động đối với trường hợp điều trị nội trú; hoặc, bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với trường hợp điều trị ngoại trú;
- Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện;
- Trường hợp người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ nêu trên được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp;
- Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu 01B-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH).
Thời hạn giải quyết:
Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, BHXH sẽ giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.
2. Khi NLĐ bị bệnh dài ngày thì quy trình doanh nghiệp thực hiện báo bảo hiểm như thế nào để được hưởng quyền lợi của bệnh dài ngày và có thẻ BHYT theo chế độ dài ngày kịp thời để điều trị tại bệnh viện?
Trả lời:
Căn cứ Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019, khi doanh nghiệp lập hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau theo PGNHS 201, trường hợp nghỉ ốm dài ngày, cơ quan BHXH sẽ cấp thẻ thuộc đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng có thời hạn tối đa 06 tháng. Sau thời hạn 06 tháng mà NLĐ tiếp tục được cơ quan BHXH duyệt ốm đau do mắc bệnh dài ngày thì cơ quan BHXH sẽ cấp thẻ tương ứng với thời gian được duyệt ốm đau.
Trường hợp doanh nghiệp không nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau (PGNHS 201) kịp thời, ảnh hưởng đến quyền lợi khám chữa bệnh của NLĐ thì doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm.
(Theo Hội nghị đối thoại doanh nghiệp – chính quyền TP.HCM ngày 30/5/2019)
3. Tôi đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được một thời gian. Nay tôi bắt đầu trở lại làm việc nhưng cảm thấy sức khỏe chưa có phục hồi thì tôi có được nghỉ nữa không, nếu có thì tôi được nghỉ bao nhiêu ngày và chế độ như thế nào? Xin cảm ơn.
Trả lời:
Về thời gian được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:
Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm. Cụ thể như sau:
- Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;
- Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;
- Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác.
Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính cho năm trước.
Về mức hưởng:
Mức hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.
4. Thời gian tối đa được nghỉ hưởng chế độ ốm đau một năm là bao nhiêu ngày và mức hưởng BHXH được xác định như thế nào?
Thời gian tối đã được hưởng chế độ ốm đau (những trường hợp cơ bản):
Lưu ý: thời gian hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hàng tuần.
Thời gian tối đã được hưởng chế độ ốm đau (những trường hợp khác):
Đối với NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc “Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày” do Bộ Y tế ban hành:
- Được nghỉ tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần;
- Nếu hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH;
Đối với trường hợp hưởng chế độ khi con ốm đau thì:
- Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong 01 năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.
Mức hưởng chế độ ốm đau:
Mức hưởng = (Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24) x 75% x Số ngày nghỉ được hưởng chế độ ốm đau;
Mức hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc “Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày”:
Mức hưởng = Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số tháng nghỉ được hưởng chế độ ốm đau.
Trong đó: tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của NLĐ trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo sẽ giảm dần, cụ thể:
Theo Thư viện pháp luật
